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最新植牙技術全口一日重建 林楚喬醫師:整體考量就像都市重劃

牙科植牙技術發展將近50年,傳統的技術在遇到口腔骨骼流失非常嚴重的患者時,往往會遇到很大的困難。葡萄牙醫師Malo在20年前發明一項全口重建技術,一排牙齒僅需要4顆植體,利用斜向支撐的技術,當天就可以完成假牙。台灣約莫5年前開始引進這項技術,陸續有許多缺牙許久的民眾開始受惠。

 

專精「全口一日重建技術All-on-4」的林楚喬醫師表示,傳統的植牙技術,必須要在植牙手術前,額外進行好幾次的骨再生手術,確定骨頭生長到能夠包覆植體的寬度和高度,才能施行植牙手術。整個過程況日費時,動輒一兩年以上的等待時間,一排牙齒需批次植入6到8顆以上的植體,成功率難以確定,而且費用高的驚人,甚至有時候還會因為遇到口腔骨骼流失太嚴重的患者,讓醫師連帶病患一起束手無策。

 

對於全口一日重建技術,林楚喬醫師說明,這項技術的好處在於僅需一次手術、四顆植體,而且成功率非常高,林楚喬醫師表示,個人在施行此項技術的成功率接近99%。因為不需要補骨,而且掌握了手術的關鍵技術,除了師法海內外專家的經驗,本身也許具備手術的天賦,和長時間的專門訓練。

 

 

以往會聽到植牙風險,植牙造成神經麻痹,或是鼻竇破裂導致失敗,一部分的原因就是,齒槽骨大量流失造成手術難度太高。林楚喬醫師表示,能夠執行all on 4技術的都是專業級的植牙醫師,加上此項技術最基本的要求,就是閃過神經和鼻竇,因此大幅度降低傳統植牙的風險。林楚喬醫師表示,個人以往在傳統植牙的領域,為減少病患多次就醫的痛苦,搭配舒眠麻醉醫師,能夠做到一次植入6-10顆以上的植體,累積無數成功的案例,因此能夠在新舊技術的轉換,依然保有熟練的服務過程。

 

常見適合all on 4技術的口腔狀況,包括全口嚴重齲齒、笑容不美觀,或是嚴重牙周病、幾乎整排牙齒都鬆動,也有長期配戴活動假牙、發現不合乎使用,或是傳統植牙失敗、難以治療的案例,而這項手術全口費用一般大約在50-150萬左右,會保有些許彈性。對於完成all on 4治療的人,如何長久使用這副假牙?林楚喬醫師表示,因為刷牙只需要注意四顆植體的位置,所以相較於傳統多顆牙齒的維護,來的簡單許多,文獻也證實,此項技術長達20年以上的壽命。

 

林楚喬醫師建議,手術前必須有專業的諮詢師和患者溝通,包括預算、時間,甚至了解病患或許有難以啟齒的問題。接著進行一連串診斷與分析,包含假牙的位置、手術的方式,都會決定最終的結果。手術中要掌握的關鍵,是調整骨頭的量,然後把植體鎖到適合的角度,如果角度太大或太小,都可能造成日後假牙或植體的損壞。每一顆植體放置的空間和鬆緊度,則必須具備獨特的手感才能達到。

 

 

植牙有分難易度,林楚喬醫師認為,鑽研最新植牙技術近五年以來,接觸很多一般診所幾乎難以治療的案例,其實醫療技術進步的很快,但普及的很慢,因此鑽研各種植牙方法,包括鼻竇補骨、即拔即植、立即乘載假牙的技術,並且不斷尋求最先進診所的技術合作,累積各種成功的經驗,也在去年成立專研最新技術的植牙中心,位於台北市大同區的尊榮美學牙醫診所,期望將來推廣最完整的缺牙解決方案。

 

對於植牙的觀念如何隨著技術突破而轉變?林楚喬醫師表示,原來醫師的想法,是如何把失去的一兩顆牙齒,用植牙回復到原來的位置,他認為,現在的想法是只做必要的治療,快速回復笑容和咀嚼的功能。從一開始局部檢查、分段治療,一直到現在整體考量、一起規劃,就好像都市重劃區要比一間又一間拆掉都更來的更美觀。以前追求自身技術的穩定,技術反而難以突破,後來追求假牙的好看、好用、耐用、方便,追求所有患者的實際需要,這才成為技術可以真正突破的關鍵。

 

 

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登革熱疫情升溫 疑似症狀應儘速就醫

中市衛生局籲落實防蚊滅蚊-降低登革熱疫情風險

近期東南亞國家登革熱疫情升溫,且國內本土個案已出現5例,台中市政府衛生局呼籲,民眾如計畫前往登革熱流行地區者,應做好防蚊措施;入境時或返國後如有發燒、頭痛、後眼窩痛、肌肉關節痛、出疹等疑似症狀,應主動通報,就醫時應告知旅遊活動史,以利醫師及早診斷、治療及通報。

 

衛生局指出,依疾管署監測資料顯示,國內近一個月登革熱境外移入病例數快速增加,感染國家以柬埔寨為主,其次為泰國等東南亞國家。另南台灣近期登革熱病媒蚊密度也有增加的情形,可能增加本土疫情風險。

 

市府各局處每周已加強社區病媒蚊密度調查及孳生源清除工作,今年截至7月26日止,已調查704里次,其中密度較高處共8里,分別為大里區長榮里、烏日區三和里、豐原區豐原里、龍井區田中里、南屯區鎮平里及大同里、大肚區蔗部里及西屯區協和里,已請環保局、相關區公所及里辦公室共同加強孳生源清除工作,並經病媒蚊密度複查均合格。

 

衛生局提醒,民眾應加強環境巡查、清除積水容器,避免病媒蚊孳生;計畫前往東南亞等登革熱流行地區者,應穿著淺色長袖衣褲、於皮膚裸露處塗抹政府機關核可的防蚊藥劑、居住在有紗窗、紗門或空調設備的房舍等。一旦出現疑似症狀應儘速就醫,並主動告知醫師旅遊活動史。

 

衛生局代局長陳南松呼籲,醫療院所針對發燒就診病患務必確實詢問病患旅遊史、職業別、接觸史與群聚情形(TOCC),院所內醫療相關人員應持續保持警覺,如發現符合登革熱通報的疑似病例,應立即進行通報,以利衛生單位及早進行相關防治作為,防止病毒於社區中擴散。

 

 

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女博士捐卵助孕 女法官感動泣聲道謝一圓生兒育女夢

台灣正步入少子化年代,少子化問題日益嚴重,不婚男女逐年上升,但是有一群男女卻因不孕而四處求醫,想生、卻因生理功能衰退或某些問題,陷入難以養兒育女的困境,博元不孕中心日前就遇到一位超佛心的少女,本著幫人助人到不孕中心做捐卵。

 

一位28歲的女博士生目前沒有結婚,從28歲起開始捐血多次,其條件有林志玲的美貌身材、更俱博士的高IQ,富有愛心的女博士生,對捐卵之事,事前經過父親的同意,捐了卵子讓一個在法院工作女法官懷孕成功。該名少女從18歲就開始捐血,之後也陸續簽了骨隨捐贈同意書、器官捐贈同意書。這次知道能捐贈卵子,所以前來捐贈卵子希望能幫助到她人。

 

女博士捐卵助孕 女法官感動泣聲道謝一圓生兒育女夢

 

博元蔡鋒博表示,現在的不孕症大部分都可以透過各種手術、藥物,讓人一圓生子之夢;蔡鋒博院長說,許多想要生育婦女,由於年紀過大、卵巢功能衰竭的患者,就幾乎要靠「捐卵」才能完成生子夢想;還好這幾年不孕觀念與法令都漸漸開放,讓願意捐精捐卵的比例慢慢增加!站在一個不孕專科醫師的立場,除了感佩她們減輕家長經濟負擔的孝順外,也謝謝她們的愛心幫助不孕病人一圓生兒育女希望。

 

蔡院長表示,很多不孕症太久女性,瀕臨破碎、離婚的不孕症家庭,因為透過好心的女大生捐卵而懷孕,挽回了快要破碎的家庭。曾有一個46歲案例,她做了8次試管嬰兒都失敗,在本院借卵1次懷了雙胞胎,在借卵前,先生幾乎都不陪同前來,從她懷孕之後,她先生每次陪她來做產檢,一有小小出血,先生體貼呵護無微不至,看到兩個夫妻恩愛,感覺非常欣慰,也讓他們的家庭重拾歡笑。

 

 

蔡鋒博說,人工生殖法規定,不論捐精或捐卵者,或是受贈夫妻,都必須經過嚴謹身體檢查,以及隱性遺傳疾病的基因篩檢,為維護基本倫常,還需經由法院公正,每人一生也只能捐一次順產的精卵,其餘冷凍精卵則必須依法銷毀。

 

蔡鋒博也建議,若有捐卵意願者,以20至30歲女性為佳,通常會經過傳染病檢查、染色體檢驗並評估精神狀態,遺傳疾病也要誠實填寫;另網路充斥赴美國捐卵的詐騙訊息,為防受騙,最好尋求國內合法的生殖中心。

 

 

 

 

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桃園違規食品廣告323件 「減肥瘦身」居冠

衛生局表示,食品不具任何療效,對於廣告內容務必「停、看、聽」

「擺脫小腹女…包覆油脂通通排出去」、「美白丸…抑制黑色素,淡化色斑」請提高警覺!很可能是違規廣告,目的就是要騙走民眾的錢!桃園市政府衛生局107年度上半年查獲違規食品廣告323件,違規宣稱前三名分別是「減肥瘦身」、「改善生理功能」及「美膚美容」。

 

近年來網路購物流行且便利,但違規誇大的廣告也屢見不鮮,因此,桃園市政府衛生局為保障消費者食品安全,持續監控網路、電視、電臺等販售通路,107年度上半年查獲違規食品廣告323件,與106年同期比較違規件數增加1.3%,其中違規媒體類型以「網路」(74.9%)居冠,而個人賣家違規比例更是高達51%,許多賣家參考網路資料後直接翻譯或複製,上網張貼廣告而觸法。衛生局更進一步分析刊登違規食品廣告的前三名,第一是「減肥瘦身」(如身材對照圖片,宣稱排油、消腫、阻斷脂肪吸收等),其次是「改善生理功能」(如解酒、改善過敏、提升抵抗力等),第三則是「美膚美容」(如美白、淡斑、抗皺等)等功效。

 

衛生局表示,食品不具任何療效,對於廣告內容務必「停、看、聽」

 

衛生局表示,依食品安全衛生管理法規定,食品廣告如涉及誇大不實、易生誤解或醫療效能,則違反該法第28條規定,可處新臺幣4萬元以上400萬元以下罰鍰;如宣稱醫療效能,可處新臺幣60萬元以上500萬元以下罰鍰。此外,衛生福利部為遏止廣告誇大不實歪風,在今(107)年5月7日公告「食品安全衛生管理法第45條規定廣告處理原則」,針對累犯將按次提高罰鍰額度,提醒業者及民眾切勿以身試法。

 

衛生局表示,食品不具任何療效,對於廣告內容務必「停、看、聽」:「停」下思考產品對健康是否有幫助;「看」清楚標示與說明;「聽」取專業人員建議,才能正確選購安心吃!民眾如發現食品廣告疑似違規情形,歡迎善用食品安全檢舉專線0800-285-000檢舉或向衛生局通報,衛生局將嚴格查察,涉有不法者依法後續處辦。

 

 

 

 

 

 

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豆香傳承有機蔬菜 桃市衛生局帶你認識產地到餐桌

衛生局王文彥局長表示,今年首次帶領學童深入豆製品工廠,希望食安知識結合在地文化,讓大家都成為食安小先鋒。

講到桃園,自然想到遠近馳名的大溪豆干,而一塊營養美味的豆干,是如何從一顆黃豆研磨成豆漿,再經過凝固輾壓切割完成的?另外北臺灣最大的有機蔬菜供應地在哪裡?學校營養午餐的有機蔬菜,從播種、施肥長成有機蔬菜的過程中,農友們進行了哪些把關措施?怎樣可以稱是有機蔬菜?這些問題,在今年衛生局舉辦的食安教育營,帶著學生們認識食材,從產地到餐桌!

 

桃園市政府衛生局在暑假期間為國小及國中學子量身規劃2梯次「食安小先鋒 食安教育營」活動。在衛生局的認證實驗室安排半天的實體課程,帶領學生們透過食物、食品容器、道具、遊戲和實作實驗,在歡樂的氣氛中學習食品添加物、食用色素及標示的辨識,對於非法染色的豆干、魚丸和麵條,如何利用一滴過氧化氫及皂黃檢驗試劑讓非法產品無所遁形;市面上香甜可口的糖果,是如何帶有色彩繽紛的外表;肉品加工時,如何利用保色劑維持色澤且抑制有害的肉毒桿菌,都在實驗室一一解開謎底。

 

衛生局王文彥局長表示,今年首次帶領學童深入豆製品工廠,希望食安知識結合在地文化,讓大家都成為食安小先鋒。

 

衛生局也分別安排8月1日到有機豆製品「傳貴宏業生機有限公司」,了解豆皮、豆腐怎麼從一顆黃豆生產製造?以及豆製品的凝固、輾壓及切割步驟,更搭配手沖豆花,讓學子深度了解桃園百年文化;8月3日到「田田圈有機農場」,從播種、施肥到有機驗證把關,搭配手作醃醬瓜、自己採有機蔬菜等活動,手作之餘也要將豐富食品安全知識帶回家。

 

衛生局王文彥局長表示,桃園市政府非常重視食品安全,每年寒暑假都精心規劃適合學童的食安營隊活動,今年首次帶領學童深入豆製品工廠,希望食安知識結合在地文化,讓大家都成為食安小先鋒。衛生局在官方網站也開闢了「食安動態訊息專區」,隨時公布食品警示、稽查結果、食品相關訊息,讓民眾同步獲得食安資訊;衛生局也呼籲民眾若發現食品違規行為,趕快撥打食品專線0800-285000,共同為食品安全把關。

 

衛生局王文彥局長表示,今年首次帶領學童深入豆製品工廠,希望食安知識結合在地文化,讓大家都成為食安小先鋒。

 

 

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損傷神經酸麻 超音波導引加注射將改善

奇美醫復健部主治醫師黃景燦。

神經損傷導致酸麻、疼痛或無力,傳統復健治療成效常不如預期,奇美醫以超音波導引神經解套注射獲得改善  成果已發表世界復健醫學會年會。

 

奇美醫學中心復健部主治醫師黃景燦指出,於任何治療進行前,醫師會執行高頻肌肉骨骼超音波檢查,對病灶處有完整詳細的了解過後,再與病人討論適當的治療方式。治療過程中,也可利用超音波檢查病灶的恢復情形,來建議合適的治療次數和追蹤治療進度。

 

治療過程中若能再搭配物理治療儀器、徒手治療、治療性運動等更可讓治療效果事半功倍。建議民眾若有急、慢性疼痛或神經損傷等相關問題,可諮詢專業復健科醫療團隊包含醫師及治療師,以獲得即時及適當的治療。

 

案例,75歲婦人於車禍後發生左側大腿股骨骨折合併坐骨神經損傷導致左腳無力垂足及嚴重疼痛,轉至奇美醫學中心復健部主治醫師黃景燦門診後,經傳統復健治療結果成效仍不佳,黃醫師利用高頻高音波檢查發現坐骨神經及脛、腓神經受損腫脹,再經由超音波導引下執行神經解套注射後,順利改善左下肢疼痛及恢復活動功能。

 

奇美醫學中心復健部主治醫師黃景燦也將此項成果發表於今年度在巴黎舉行的世界復健醫學會年會,與其他專家分享台灣經驗。

 

 

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新莊瓊林里爆第6例登革熱 周邊逐戶進行噴消防治

新莊區瓊林里出現6例登革熱病例,新北市府跨局處團隊全面動員投入執行登革熱防治工作。(圖/記者黃村杉攝)

新莊區瓊林里出現6例登革熱病例,新北市府團隊如臨大敵般不敢輕忽,衛生局長林奇宏及新莊區長李政勳連日來召集區公所、衛生局所、清潔隊及警察分局等跨局處團共計約150人,投入執行登革熱防治工作,針對瓊林里1557戶逐戶進行家戶孳生源巡查與衛教宣導,並採取「全面圍堵法」方式,同時針對案6周邊200公尺之戶外及437戶戶內場域,整區及逐戶入內進行噴消。

 

 

 

林奇宏表示,在市府全面總動員防治登革熱的同時,呼籲民眾亦應提高警覺,配合政府防治工作,尤其是個人家戶孳生源澈底清除工作,更是有效防治登革熱的關鍵,目前除瓊林里外,其餘周邊鄰里居民,亦應同時做好家戶孳生源清除工作,市府團隊亦已針對瓊林里周邊鄰里擴大進行登革熱防治作業,以避免疫情繼續往外擴散。

 

 

 

林奇宏強調,新莊區瓊林里已出現6例登革熱病例,民眾如未依政府通知或公告配合清除孳生源,三天後將再進行複查,如經查核發現積水容器者,將依傳染病防治法第70條規定,逕處新臺幣3千元以上1萬5千元以下罰鍰。

 

 

 

 

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3分鐘護食安確認食登不馬虎

衛生局表示:食品業者登錄是從事食品業的門檻,代表要作好自主管理及維護食安的決心。 

食品業者登錄制度為食安把關的第一關,而業者登錄後需於每年7月份至食品藥物業者登錄平台(簡稱非登不可https:/fadenbook.fda.gov.tw/),以過卡方式確認登錄資料是否正確;為了因應食品業者的工作型態以及服務年長或不擅長操作的食品業者,甚至是無電腦的食品業者,桃園市政府衛生局已在本市13區衛生所設置食品業者登錄服務據點,協助本市食品業者辦理登錄。

 

衛生局表示食品業者登錄的目的:就業者而言可清楚原物料來源是否合法,以強化自主管理;對政府而言可以掌握業者基本料及產品資訊,以有效對業者進行輔導與稽查管理;對產業整體而言可提升食品衛生安全品質,保障合法的生產與販售,進而帶動產業發展。但由於每年7月全國的食品業者都必須到登錄平台確認相關資料是否正確,造成年長者或不擅長操作電腦者,甚至是家中無電腦食品業者而言,在執行登錄操作及後續資料確認上相當困擾;衛生局為服務本市的食品業者,於13區衛生所設置食品業者登錄服務據點,業者也可先預約以縮減登錄平台塞車的情形,衛生局也設計出簡易操作步驟,讓會使用電腦的業者,也可以在家透過電腦,只要3分鐘就可以輕鬆完成食品業者登錄作業。

 

衛生局表示:食品業者登錄是從事食品業的門檻,代表要作好自主管理及維護食安的決心,若未完成食品業者登錄依違反食品安全衛生管理法第8條第3項規定暨依同法第48條第2款規定,經命限期改正,屆期未改正者,可裁處新臺幣3萬元以上300萬元以下罰鍰。衛生局呼籲食品業者,趕快完成登錄。若有登錄相關問題,歡迎撥打桃園市衛生局專線0800-285-000,將有專人為您服務。

 

 

 

 

 

 

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資優生暑假放縱玩手機 睡眠不足醒來竟癲癇發作

根據醫學資料顯示,癲癇是一種影響到神經系統的疾病,它會有突然發作的傾向。癲癇發作是因腦內正常之電性/化學活動突然且被暫時地打斷至抽搐,其現象包括失去意識、身體僵硬及一連串的肌肉繃緊又放鬆。造成癲癇症的原因有外在因素及自發性的。癲癇發作的原因通常是因為腦部不正常的電流釋放而引起。

 

彰化一名國中資優生,因放暑假放縱玩手機,不料日前一早醒來打開電腦後,就忽然不醒人事而且身體有抖動的情況,怎麼會這樣?」焦慮的王爸爸很緊張的向員生神經內科主任葉宗勳醫師說明,小孩子發病的經過,經專業判斷,這類狀況應屬於突發性癲癇發作的情況,立即開立抗癲癇的藥物來治療。

 

資優生暑假放縱玩手機 睡眠不足醒來竟癲癇發作

 

員榮神經內科主任葉宗勳醫師表示:這樣的病情讓他相當好奇,在仔細的詢問王爸爸後,才發現竟然跟3C產品有關。王爸爸說:他是務農為業,小朋友喜歡唸書還且立志要考取彰化高中資優班,所以就讓小孩子在家中好好的讀書,看到小孩子在房間內都是以為是很認真的在念書,當小孩子突然發病後經過詢問得知,因為放暑假的關係,所以小孩子就放縱自己玩手機以及電腦的遊戲,而且小朋友也坦成癲癇發作的前一晚完手機玩得太晚的,因此葉醫師研判:應該是睡眠不足引起的自發性癲癇發作。

 

員生醫院院長郭武憲也提醒:造成癲癇發作的因素相當多,包括中風、腫瘤、心臟或血液循環問題而導至腦部的血流受阻等等,另外還有一種病況稱為「自發性」引起癲癇發作的情況,其誘因可包括閃光或光線改變(由亮到暗或由暗到亮)、大聲的噪音或某些音樂的曲調。其他心理壓力、低血糖、發燒、缺少睡眠等因素,亦可能誘發。

 

 

這一位國中生會突然癲癇發作的原因,葉主任認為應該是睡眠不足所造成的因素居多。暑假期間學生課業壓力降低,加上這位同學在長時間使用3C產品,造成睡眠不足的因素下,才會讓他起床後,當打開電腦時就出現癲癇發作的情況,會不會再發作須持續觀察。

 

資優生暑假放縱玩手機 睡眠不足醒來竟癲癇發作

 

葉醫師提醒所有的家長,雖然暑假期間可以讓孩子放鬆,若沒有加以節制的話,發生類似案例發生的機會也隨著增加,一但有類似的病情發生時,病人可能會抽搐、跌倒、變得意識不清及呼吸停止、嘴唇及皮膚變成藍紫色。病發時可能會咬到自己的舌頭、且無法控制地撒尿及睡著。雖然病人看起來很痛苦,但並不會感覺到痛,發作時應讓它進行完整個過程。在過程當中要注意患者是否有傷害到自己的行為發生,如咬到舌頭或者亂塞物品進入嘴內的情況,待整個發作過程結束後,再帶患者到醫療院所接受專業醫師的問診以及檢查,才可以確定屬於哪一類型的癲癇發作。

 

 

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「聽神明話」 不孕婦女求子一次抱回雙胞胎

笑是最快的解壓方法,在不孕症的治療過程中,不孕症夫妻承受巨大的壓力,因而產生了焦慮症,如果過程不順利或結果不如預期,甚至可能發生沮喪或憂鬱症。小丑提高試管嬰兒成功率大笑可以助孕?據以色列研究發現,進行試管嬰兒、體外受精療程的女性若能放開心胸好好大笑一場,可以增加受孕、懷孕成功機率。研究人員解釋,可能因為大笑可以啟動「天然抗壓機制」,對生理產生舒壓效果,自然有助女性受孕、懷孕。

 

「聽神明話」 不孕婦女求子一次抱回雙胞胎

 

博元婦產科蔡鋒博院長表示,台灣民眾會將心靈寄託於神明,自然減少了壓力、焦慮及憂鬱症。最近一個案例,一位不孕女性,為了要做試管嬰兒,特地跑到白沙屯媽祖廟去問神明,給祂三個醫師的名字,博元婦產科最後獲得3個聖茭勝出,她回彰化又去了一次 白沙屯媽祖廟還是3個聖茭,她就根據神明的指示來做,一次就懷孕了,而且還雙胞胎,當然醫師尊重每個病人的信仰,但我更相信是信仰讓她產生情緒的緩和。

 

 

蔡鋒博指出,根據研究,72%的不孕症病人有壓力、焦慮及憂鬱症的問題,但是這三個心魔會產生免疫系統分泌三種不好的因子,而使得試管嬰兒成功率下降,最有名的研究,是當年的911恐怖攻擊紐約世貿雙塔大樓事件,整個紐約市的試管嬰兒成功率、懷孕率降了25%,到底哪一些免疫的因素會影響試管嬰兒成功率呢?1.     血清中的乙型轉化生長因子(Transforming Growth Factor Beta, TGF-β)下降2.子宮頸、陰道的細胞激素 IL-6(interleukin-6)、IL-1β(interleukin- 1β)上升這些與壓力有關。分析數據:與夫妻壓力和抑鬱有關的細胞因子被發現導致IVF失敗。這些都不利於懷孕,甚至影響胚胎著床。這是2018年4月份最新的美國生殖免疫醫學期刊的研究。

 

 

按神明指示尋醫!蔡鋒博說,許多不孕婦女會事先透過神明指示時間來選擇來做胚胎植入,不知是患者心理因素還是巧合,成功率竟高達九成以上。醫師贊成病人根據其宗教信仰,選其所信、信其所選,這樣她的內心存著「有如神助」,知道神明保佑求子成功一種安定的心理,這有利於試管嬰兒成功。

 

 

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